仲 裁 申 请 书

申请人：陈**，男，汉族，1962年1月10日出生，原系桂东县***合金厂职工，住桂东县桥头乡桥头街4号。

    被申请人：桂东县***合金厂

地址：桂东县桥头乡红桥村

法定代表人：陈**。

    申请事项：请求依法裁决被申请人支付给申请人各项费用合计67361元（详见明细表）。

　　事实与理由：

　　申请人自2010年5月开始在被申请人处工作，具体是将硅石敲打小。本人一直工作到了2010年12月23日。在2010年12月23日9时许，本人在撬硅石时，上面的硅石滚落下来，砸在本人腿上，致使本人受伤。经依法认定及鉴定：本人是工伤、构成拾级伤残。

　　此致

桂东县劳动争议仲裁委员会

　　                             申请人：

附：证据目录及其证据　            二○一二年五月十八日